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大同天缔颐和商贸有限公司“6.21”高处坠落一般生产安全事故调查报告公示

来源:云州区应急管理局 | 发布日期:2019-09-06 10:03 

2019年6月21日18时30分许,由分包建筑工程的包工头范爱圆带领4人为大同天缔颐和商贸有限公司黄花成品仓库焊接三角钢结构屋架和檩条时,发生了一起高处坠落事故,死亡1人,直接经济损失60余万元。

事故发生后,大同市云州区区委、区政府高度重视,王凤瑞书记、周聚德区长、范晓强副区长立即作出重要指示,要求有关部门协助企业搞好善后工作,查清事故原因,认定事故责任,严防此类事故再次发生,对事故善后处理和事故调查工作作出了安排和部署。

2019年6月25日,根据相关法律法规规定,并报请大同市云州区人民政府批准成立了“6.21”高处坠落事故调查组。事故调查组组成情况为:区委常委、副区长范晓强任组长,区政协副主席、住建局局长龚德库,区政府办主任科员王华,区应急管理局局长李培强,区公安局副局长尉明权,区农业农村局局长庞有军任副组长,区总工会、区住建局、区农业农村局、党留庄乡、区公安局、区应急管理局有关人员为成员。事故调查组聘请了建筑行业安全生产有关专家组成技术分析小组。

2019年7月3日召开了事故调查首次会议,开展了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘查、查阅相关资料、询问当事人、调查取证、技术分析、综合论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故发生的性质。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位基本情况

大同天缔颐和商贸有限公司成立于2017年12月14日,并在大同市工商行政管理局进行了登记注册。企业类型为有限责任公司,位于大同市云州区党留庄乡兼埔村南,法人代表:刘屹,注册资本300万元。占地面积86亩,主要通过与党留庄乡兼埔村村委会签订《土地租赁合同》取得。租赁土地期限为30年,租赁用途为黄花、农副产品加工及相关配套服务。企业主要经营范围为:黄花菜、农副产品加工及销售。未在大同县发改部门立项备案。目前公司正在进行办公楼、仓库、冷库建筑施工。尚未具备生产经营条件。黄花成品仓库的三角钢结构屋架由本单位焊接而成。

(二)事故相关单位情况

大同市南郊区鑫辉彩钢钢构有限公司,无建筑企业资质和施工企业安全生产许可证,住所:大同市翔龙钢材市场中区35号,成立于2017年7月6日,有效期2017年7月6日至2027年7月31日,法定代表人为乔建霞,注册资本壹仟万元。经营范围:建筑材料、钢材、装饰材料、墙地砖、彩钢、钢结构加工、钢结构工程、工矿配件、土建工程、水泥、水暖器材、电线电缆、玻璃、五交化(不含危险品和爆炸品)、墙地砖、耐火材料、防火材料、保温材料加工、机械设备、机电产品。2019年4月28日与山西同昌达机电设备有限公司签订了建筑施工《合同书》。

(三)事故现场概况

事故现场为大同天缔颐和商贸有限公司第一开间黄花成品仓库,位于该公司大院西南部,坐南朝北,东西长30米,南北宽18米,檐口高度6.3米,墙体为240厚机红砖水泥砂浆砌筑,在檐口下约700毫米处设一道通长圈梁,圈梁上生根构造柱,构造柱顶留设预埋件,事故发生地面散落着一榀三角钢屋架,屋面还有一榀倾斜的屋架,地面为原土地面,面积540平方米,东面相邻其他仓库,南面为院墙外部耕地,北面为该公司院区、西面为墙外耕地。从掉落的屋架可以看出,北侧屋架与预埋件连接不牢固,现场测量了屋架尺寸,以及钢结构构件尺寸,发现,三角屋架屋脊处高度仅为1.7米,上下弦杆为L60X60X5,实际测量节点板厚度为4厚钢板,屋架上有焊接的三道檩条,并且现场有堆放的檩条,实际尺寸为100X50方管钢,未见其他屋面支撑构件。

(四)施工合同订立情况

2019年4月28日,山西同昌达机电设备有限公司,(以下简称“甲方”,法人代表刘志民,为大同天缔颐和商贸有限公司法人代表刘屹的父亲)与大同市南郊区鑫辉彩钢钢构有限公司(以下简称乙方)签订了施工和购料合同书。原本签订合同的甲方应为大同天缔颐和商贸有限公司,因天缔颐和公司尚未生产经营,无法走账,就用了山西同昌达机电设备有限公司与大同南郊区鑫辉彩钢钢构有限公司签订合同,是为了方便走账打款。

合同书中明确:鑫辉彩钢钢构有限公司为同昌达机电设备有限公司的仓库、办公楼上梁、焊接檩条、打彩钢板、安隔墙板等,并为同昌达机电设备有限公司提供彩钢顶板、墙板、岩棉板等材料,彩钢顶板(100㎜)岩棉板单价为每平米49元,墙板(100㎜)岩棉板单价为每平米44.5元,安装费为每平米10元。

冷库钢结构大棚顶部使用单彩钢瓦,鑫辉彩钢钢构有限公司负责安装大梁、钢架拉筋、檩条和打板(包括顶板和四周上部围板)等直至工程结束。安装费为每平米15元。

乙方不包括吊车费以及辅料,只含人工及工具。

合同订立后,甲方付定金3万元整,材料下料前甲方验材料后付货款的80%,货到现场料款付清。签合同人分别为甲方刘志民,乙方乔建霞。

(五)黄花成品仓库顶棚施工人员情况

2019年6月12日,山西同昌达机电设备有限公司法人代表刘志民到大同市南郊区鑫辉彩钢钢构有限公司找乔建霞(法人代表)协商开工建设、黄花成品仓库施工等事宜。当时,鑫辉彩钢钢构有限公司的工人有活干,顾不上。随后,乔建霞给其小叔子王成打电话找施工人员。王成与范爱圆联系找到了武磊磊(死者)、项晓朋、郭星丽三个焊工(均未取得特种作业操作证)、田亮亮(小工)包括范爱圆共计5个施工人员,大同天缔颐和商贸有限公司雇佣吊车进行吊装,吊车司机为安宁(有特种作业操作证)。

(六)企业内部安全管理情况

大同天缔颐和商贸有限公司因处于施工建设期,未正式生产经营,未制定有关安全生产管理制度和安全操作规程。

二、事故发生经过及救援处置情况

2019年6月14日,按照王成和范爱圆达成的口头协议,范爱圆带领武磊磊、项晓朋、郭星丽三个焊工,小工田亮亮开始为大同天缔颐和商贸有限公司黄花成品仓库、冷库安装顶棚、立墙板等施工作业,具体施工分工情况是:武磊磊、项晓朋、郭星丽负责焊接,田亮亮做杂工,范爱圆为现场指挥。

2019年6月21日早上7点开始施工,上午田亮亮和郭星丽负责与大同天缔颐和商贸有限公司雇佣的吊车一起安装院内北部冷库立柱和钢梁,范爱圆、武磊磊与到南面黄花成品仓库备料。中午吃饭休息。下午3点开始在院南面从西数第一间黄花成品仓库安装焊接三角钢结构屋架(由大同天缔颐和商贸有限公司自行焊制)和预埋件。吊车司机安宁负责起吊三角钢屋架。焊接步骤是从西向东依次焊接,前三榀武磊磊和郭星丽焊接的,后两榀由武磊磊和项晓朋焊接,地面上由郭星丽、田亮亮和范爱圆负责调整屋架的位置并往上递工具和檩条,范爱圆在地面上现场指挥。下午6时许,项晓朋和武磊磊焊接第5榀屋架,项晓朋在仓库南边焊接,武磊磊在仓库北边焊接,项晓朋先焊接好后转移至第四榀屋架,准备焊接两榀屋架的连接檩条,期间由于檩条长度不足还加焊了20公分,吊车司机安宁听从指挥人员指挥把吊车钩下落,武磊磊骑在屋架上解吊车用于起重的钢丝绳,解开钢丝绳的武磊磊准备和项晓鹏配合,一人焊接一头檩条。18时30分许,第5榀屋架北侧与预埋件连接处脱落,屋架失去支撑向东倾斜,武磊磊从屋架坠落至地面,随后,屋架紧跟着掉落地面,压在武磊磊腿上。在高处作业的焊工均未采取系安全绳,佩戴安全帽等防护措施。当武磊磊从第五榀屋架跌落地面时,田亮亮、郭星丽正在第二和第三品屋架之间,立即跑至武磊磊落地地点,随后范爱园在听到响声后也随即从建筑外跑至武磊磊身边。紧接着呼救声惊动了厂区大门口的张俊岭,以及正在翻地的赵章军。田亮亮立即抬起了屋架,郭丽星把武磊磊拉了出来。范爱园即刻拨打120急救电话,随后范爱园担心120急救车一时间过不来,就组织人员把武磊磊用木板抬到自己车上,然后开车送往大同市第五人民医院紧急抢救。到了五医院武磊磊还对他们几个说:给我用担架抬着我。然后田亮亮找来担架送武磊磊进了抢救室。

6月22日下午5点多,武磊磊经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

1、黄花成品仓库三角钢屋架与预埋件未焊接牢靠;

2、黄花成品仓库三角钢屋架制作不满足受力状态;

3、施工作业场所未采取安全防范措施。

详见《关于大同天缔颐和商贸有限公司在建黄花成品仓库“6.21”高处坠落事故调查技术分析报告》

(二)间接原因

1、施工单位

1)承包建设项目的总承包企业(大同市南郊区鑫辉彩钢钢结构有限公司)无建筑企业资质,未取得施工安全生产许可证。

2)总承包企业将建设项目分包给无建筑企业资质的包工队,未签订分包合同。

3)施工作业没有严格落实工程规范要求,没有制定施工方案。

4)施工人员安全生产意识不强,工作存在盲目、侥幸心理,未能够严格落实安全生产责任制和有关施工安全管理制度。

5)施工单位安全生产培训教育制度落实不到位,施工人员(焊工)未经安全生产教育培训,均未取得特种作业操作证,施工人员安全技术素质低下,缺乏自救互救技能和应急处置救助能力。

6)施工作业人员在未收到施工确认单且未采取可靠的安全防范措施、不具备安全条件情况下开工建设,没有落实安全生产责任制度,安全生产规章制度和操作规程,施工现场安全管理不到位。

2、建设单位

1)没有严格落实建设项目相关法律、法规规定,在建设项目立项、规划、选址、施工许可等相关手续未经有关部门批准,擅自开工建设。

2)建设项目未委托有资质的设计单位对工程建设项目进行设计,无满足施工需要的施工图纸及技术资料。

3)指派到现场指挥安全管理人员,对施工方安全监管不够,对焊接工艺技术不熟悉,对施工方焊接三角钢结构屋架检查验收把关不严。

4)建设单位未与施工单位签订安全管理协议,未对施工单位安全生产工作统一协调管理,未能督促施工单位落实安全生产相关规定,定期进行安全检查,导致安全生产监督职责落实不到位。

3、监理单位

建设单位未委托工程监理单位。

4、住房和城乡建设、农业农村等行政主管部门未认真履行安全生产监管职责,对该项目监督管理不到位,党留庄乡政府未认真履行属地安全管理职责。

四、对事故责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故责任人员处理建议

1、范爱圆,男,26岁,身份证号码:140222199310076010,作为大同市南郊区鑫辉彩钢钢构有限公司(总承包单位)建筑工程分包单位负责人(包工头),无相应建筑施工资质条件,雇佣无特种作业操作证人员施工作业,未对员工进行安全生产培训,在施工现场未向作业人员提供安全防护用具,未采取必要的安全防护措施,未严格执行安全操作规程、安全生产规章制度,带领电焊工违章施工,对事故负主要直接责任,违反了《安全生产法》第十七条、第二十五条、第二十七条、第四十一条、第四十二条的规定,造成了严重后果,建议依据《刑法》第一百三十四条、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2015〕22号)第六条第(一)项的规定,建议司法机关追究其刑事责任。

2、乔建霞,女,33岁,身份证号码:140221198605114829,大同市南郊区鑫辉彩钢钢构有限公司法定代表人,作为建筑工程总承包单位主要负责人,在企业无建筑施工安全生产许可证条件下,非法承包建筑工程,并将承包工程部分工程发包给不具有相应资质的分包单位(包工头),未签订分包合同和安全管理协议,未能够依法加强对建筑施工现场安全生产管理,未执行安全生产责任制度,未能够采取有效措施防止生产安全事故发生,对事故负主要领导责任。违反了《建筑法》第四十四条、第四十五条、《安全生产法》第十七条、第四十六条规定,造成了严重后果,建议依据《刑法》第一百三十四条、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释〔2015〕22号)第六条第(一)项的规定,建议司法机关追究其刑事责任。

3、刘志民,男,68岁,身份证号码:130165195104261213,山西同昌达机电设备有限公司的法人代表,作为大同天缔颐和商贸有限公司生产建设项目的实际控制人和负责人,落实安全生产责任制和安全生产规章制度不严格,未依法履行安全生产管理职责,未委托监理单位对建筑工程实施监督,将生产项目发包给不具备相应资质的企业或者个人,未与承包单位签订专门的安全生产管理协议,对此次事故负领导责任。违反了《安全生产法》第四十六条,依据《安全生产法》第一百条的规定,建议处罚款人民币壹万壹仟元。

4、武磊磊,男,27岁,身份证号码:140212199206201579,电焊工,未取得特种作业操作证,在焊接屋架和预埋件时未焊接牢固,属违规作业,对事故负主要直接责任,违反了《安全生产法》第二十七条、第五十四条,依据《安全生产法》第一百零四条规定,应依照刑法有关规定追究其刑事责任,因其死亡,免于责任追究。

5、鲁学宁,中共党员,党留庄乡武装部长,分管农业农村工作,对属地农产品加工企业安全生产监管不力,对属地监管职责认识不到位,违反了《中共大同县委大同县人民政府关于进一步完善安全生产责任体系的实施意见》(大发〔2017〕9号)第六条“各乡镇(街道)属地监督管理职责划分:各乡镇(街道)行政区域内的生产经营单位,分别由所在地的乡镇(街道)负责监督管理”的规定,建议对其进行诫勉谈话。

6、李银平,中共党员,党留庄乡副乡长,分管安全、住建工作,对属地企业安全生产和建筑施工安全监管不力,对属地监管职责认识不到位,违反了《中共大同县委大同县人民政府关于进一步完善安全生产责任体系的实施意见》(大发〔2017〕9号)第六条“各乡镇(街道)属地监督管理职责划分:各乡镇(街道)行政区域内的生产经营单位,分别由所在地的乡镇(街道)负责监督管理”的规定,建议对其进行诫勉谈话。

7、武志东,中共党员,区住建局副局长,作为住建行业分管安全工作领导,对建筑施工安全监管不力,建议对其进行诫勉谈话。

8、贺武,中共党员,区农业农村局副局长,分管安全工作,作为农业农村行业主管部门分管安全工作领导,对本行业所监管企业安全生产工作监管不力,大同市云州区农业农村局给予通报批评。

9、高升,中共党员,党留庄乡兼埔村党支部书记、村委会主任,作为村党支部、村委会领导,对安全生产工作指导不力,未认真履行职责,建议党留庄乡党委给予其诫勉谈话。

(二)对事故责任单位的处理建议。

1、大同天缔颐和商贸有限公司。作为对事故负有责任的单位,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议处罚款人民币贰拾万零伍仟元。

2、建议。云州区住建局、农业农村局、党留庄乡政府向云州区人民政府作出深刻书面检查,并吸取教训,举一反三,进一步抓好安全生产工作。

五、事故防范措施建议

为深刻汲取事故教训,进一步强化农产品加工企业建筑施工安全生产工作,有效防范类似事故重复发生,提出如下措施建议:

(一)大同天缔颐和商贸有限公司同类建设项目要全部重新检查验算,核实是否满足规范要求,对不满足要求的全部清理拆除,坚决杜绝安全事故发生。

(二)建设单位要健全各项制度,做到施工前先设计,先取得施工许可证施工,施工过程中有监督,可控制。施工结束后,有责任倒追的资料。

(三)要严格执行建筑施工的相关安全生产法律、法规和规定,加强施工现场安全监管和日常安全检查,规范施工现场安全技术交底工作;充分论证潜在风险,科学编制施工方案,严格按方案施工。

(四)在进行风险较大作业时,应办理安全作业证。安排专门人员进行现场安全监护管理和监护,督促员工严格遵守安全操作规程,正确佩戴劳动防护用品。特别是在高处作业时必须佩戴安全帽,系挂安全带或安全绳,确保安全措施到位,做好防范事故的各项工作。

(五)建设单位(业主)要认真查找并改进在管理方面存在的问题,加大对职工及外来施工人员的教育培训力度,提高施工人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全生产操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急措施。

(六)建设单位要针对施工单位和施工人员实际情况,制定切实有效的安全管理措施,对现场施工单位的资质和施工人员要彻底排查,杜绝无资质单位和未进行培训的人员进厂作业。

(七)大同天缔颐和商贸有限公司要深刻吸取事故教训,认真查找在管理、教育培训等方面存在的问题,加大对职工的教育培训力度,不断提高职工的风险识别能力,严格落实各项防范措施,真正将企业主体责任落实到各个岗位,及时消除安全事故隐患。

(八)各乡镇人民政府和行业主管部门要进一步增强红线意识,认真履行属地安全监管职责,对辖区内各企业加强安全监管,各有关行业主管部门按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁检查谁负责的原则,切实加强行业安全监管,综合运用法律、经济和必要的行政手段,督促企业严格落实安全生产主体责任。严肃查处无资质的施工队伍和违反安全生产法律法规的施工单位和个人。

信息编发:大同市云州区政府办 | 责任编辑:李嘉欣 | 浏览统计: